Lesiones vertebrales por atropellamiento

Diagnóstico y tratamiento: Reporte de 2 casos

Carlos A Ardila Parra  MVZ, Dpl, MsC

Resumen: Se contextualizan dos casos en donde animales de la especie canina son afectados por accidente con vehículo, posterior a la valoración vital del paciente se identificaron diferentes lesiones con radiografía. A uno de los pacientes se le valoró adecuadamente y se realizó procedimiento quirúrgico, logrando la estabilización  de la fractura vertebral identificada a nivel del cuerpo de la vértebra cervical 2 (C2). El segundo paciente llego con una fractura del tercio proximal del fémur; sin embargo, se pasó por alto una luxación a nivel de la vértebra torácica 13 (T13) y la vértebra Lumbar 1 (L1) lo que generó una complicación en la recuperación del paciente. En este artículo se quiere discutir el abordaje adecuado del paciente con lesión medular y la relevancia de un adecuado examen clínico para evitar errores diagnósticos.

Introducción

El trauma medular por fracturas y luxaciones ocupan un 6% de los casos presentados por déficits neurológicos en los cuales la médula está afectada (Marioni-Henry, Vite, & Newton, 2004; Fluehmann, Doher, & Jaggy, 2006) y ocupan un pequeño porcentaje de las fracturas generales que se presentan en los pacientes traumatizados.

Las luxaciones  y / o fracturas generan diferentes grados de dolor y déficits neurológicos, que generalmente resultan de la compresión o contusión del tejido nervioso (Jeffery, 2010). El trauma ocasiona inevitablemente un daño sobre las células nerviosas que varía según la gravedad del mismo; adicionalmente, al persistir la compresión de la médula o las raíces nerviosas, se provoca una desmielinización, una progresiva injuria de los axones, y una destrucción neuronal y axonal(Olby, 1999; DiFazio & Fletcher, 2013; Edward, White, & Tieber, 2012). Allí está la primera pauta para el tratamiento con el fin de disminuir el daño y preservar la supervivencia del tejido nervioso; por lo cual, se requiere normalmente de la descompresión y fijación de los componentes óseos afectados y posteriormente, para mejorar la recuperación y evitar complicaciones se sugiere el uso de la fisioterapia y rehabilitación (Jeffery, 2010).

Normalmente, cuando ocurren traumas que afectan la columna vertebral existen otras lesiones en los demás sistemas corporales que no involucran el sistema nervioso, y que pueden conllevar a la muerte del animal como lo son afecciones del sistema respiratorio y cardiovascular lo que conlleva a realizar un priorización y el uso del triage (Crowe, 2009). Igualmente, cuando se identifican lesiones por fractura o luxaciones vertebrales el movimiento debe ser restringido para evitar mayores complicaciones inclusive realizando fijaciones del paciente a una tabla o mesa (Jeffery, 2010).

Cuando un paciente presenta traumas se deben descartar afecciones en otros sistemas diferentes a los que son fácilmente observados; aquí nace objetivo del presente reporte de caso en el cual se discute el manejo de 2 paciente que tuvieron diferente abordaje clínico, lo que llevo a resultados distintos.

Reporte del Caso:

 Se reportan dos casos; el primero, un  Paciente pitbull de 2 años de edad con historia reciente de atropellamiento, al examen clínico se observó tetraparesia, dolor intenso y disnea intermitente. Al examen clínico se encontró reflejos medulares de miembros anteriores y posteriores en +3. El paciente ingresa con historia clínica de otro centro veterinario con radiografía lateral de vértebras cervicales.  El segundo caso es un paciente mestizo de 3 años que ingresa por urgencias, a la valoración clínica se identificó fractura transversa a nivel de fémur a nivel del tercio medio. Constantes fisiológicas normales y signos de dolor intenso.

El pitbull fue diagnosticado radiográficamente (Imagen 1,A) con fractura del cuerpo vertebral de C2 sin alteración clínica de los demás sistemas corporales. Se realizó abordaje ventral, se identificó el tubérculo mayor de la cervical 1 y se incidieron las fibras del músculo largo del cuello hasta la cervical 3. Posterior a esto se realizó una distracción con una pinza gelpi entre la vertebral cervical 1 y la cervical 2. Lograda la alineación se colocan pines sobre los cuerpos vertebrales de C1, C2 y C3, guardando un ángulo adecuado para evitar el canal medular. Se cortan a un centímetro de distancia del hueso; posteriormente, se hace la preparación del cemento óseo para aplicar cuando está semifraguado sobre los clavos y así mantener la distracción y alineación lograda inicialmente con las pinzas gelpis. Se procede a un lavado continuo con solución salina para que el calor generado por el cemento óseo al endurecerse no genere daño a los tejidos que lo rodean o están en contacto con él. Una vez endurecido el cemento se realizó el cierre por planos. Finalmente se realiza un vendaje que cubre parte de la cabeza y cuello, procurando una mejor estabilización de la zona. Este vendaje fue dejado por un periodo de 12 días, para retirar los puntos. Si bien el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación se recomendó, no fue realizado por motivos económicos. Dos días después de ser intervenido el paciente se incorporó y camino por sus propios medios, los signos de dolor desaparecieron.

En el segundo caso el paciente ingresa por urgencias identificándose normalidad en sus constantes fisiológicas, se identificó fractura a nivel del fémur y se realizó manejo para dolor durante las primeras horas; posteriormente, se realizó radiografía del miembro afectado identificando fractura transversa a nivel del tercio medio del fémur, por lo que se procedió a tomar exámenes pre quirúrgicos y se procedió a la intervención quirúrgica. La médica encargada del caso reporta al cirujano que la mascota no apoya y la perdida de propiocepción del miembro, inicialmente se atribuyó a manipulación del tejido al realizar la cirugía o reacción al bloqueo epidural de la anestesia. Cinco días posteriores a la cirugía se realiza control por que los signos persistían, a la evaluación del cirujano identificó una paraparesia, con una pérdida del reflejo del panículo a partir de L1 y una hiperreflexia del patelar. Por lo cual se indicó una radiografía lateral del segmento toracolumbar lo que reveló una luxación a nivel de la vértebra torácica 13 y la lumbar 1. Identificada la lesión se procedió a realizar descompresión, alineación y fijación de la luxación; Para la fractura del fémur se realizó la colocación de un clavo retrogrado intramedular, lograda la alineación se colocó el fijador esquelético externo implantando clavos de esteiman de 3mm en la porción proximal y distal del fémur. Se procedió al cierre por planos de las  incisiones y se colocó metacrilato para unir los clavos y lograr la fijación.

Cuando se identificó la luxación vertebral, se realizó un abordaje dorsal amplia desde la vértebra torácica 8 hasta la vértebra lumbar 4. Se realizó corte de las apófisis espinosas y posteriormente por medio de pinzas kerrinson se empezó la laminectomía dorsal para la descompresión. Lograda la descompresión se procedió a la alineación de los cuerpos vertebrales y se mantuvo mediante la colocación de clavos como puentes sujetados a las facetas articulares con cerclajes. Se manejó succinato sódico de metil prednisolona a 30mg/kg, así como infusión continua quirúrgica y postquirúrgica con fentanilo y lidocaína. 5 días posteriores a la segunda cirugía el paciente empezó a movilizarse aun con déficits propioceptivos obteniendo un 50% de la recuperación.

Discusión

La presentación de una lesión vertebral por fractura y/o luxación normalmente está acompañada por dolor espinal, déficit neurológico y obviamente es seguida a un trauma. En los casos aquí reportados los pacientes fueron atropellados y uno de ellos mostró tetraparesia y dolor, signos que fueron fácilmente identificados como neurológicos; sin embargo, el otro caso presentó paraparesia y fue desapercibida porque el clínico desvió la atención a la fractura femoral del paciente, este suceso pudo ser fatal para el paciente si el daño colateral hubiese sido de carácter vital como una hemorragia o trauma pulmonar, por lo cual es útil una valoración completa de cada paciente traumatizado con signos neurológicos o no, por lo que es prudente el uso del triage (Crowe, 2009).

El examen clínico para la detección de déficit neurológico puede ser inicialmente confuso, por reacciones inusuales e inmediatas al trauma medular, una de ellas es la posición de schiff sherrintong que ocurre posterior al trauma en el segmento toracolumbar que puede confundirse con una lesión más craneal ya que se observan alteración de los miembros torácicos; igualmente, las lesiones medulares en la fase inicial pueden generar una depresión de los reflejos medulares caudales a la lesión lo que puede sugerir una lesión en la neurona motora inferior, por lo cual los verdaderos signos neurológicos pueden ser encontrados entre las 24 y 48 horas postrauma (Smith & Jeffery, 2005), lo que sugiere que la valoración neurológica debe ser continua para determinar los cambios. En cualquiera de los dos casos el paciente pudo haber tenido un estado neurológico sin alteraciones lo que genera confusión entre los médicos tratantes y conllevar a errores en el diagnóstico, que disminuyen el pronóstico del paciente afectado.

Otro problema que puede presentarse para un adecuado diagnóstico es la presentación de más de un sitio de lesión; así mismo, cuando ocurren lesiones neurológicas intracraneanas pueden simular una lesión espinal craneal (Jeffery, 2010); por lo cual, cualquier paciente con lesión cervical craneal deberá de tener  la evaluación de los pares craneales junto con la valoración el estado de conciencia.

Para el diagnóstico de fracturas o luxaciones vertebrales, la radiografía puede ser suficiente y es importante tener en cuenta que entre el 5 al 10% de los casos van a presentar fracturas o luxaciones en más de un sitio(Bali, Lang, & Jaggy, 2009; Feeney & Oliver, 1980). Por tanto, todo paciente con luxación o fractura vertebral deberá ser valorado en otro segmento medular que pueda generar similares signos o enmascararlos.

En ocasiones, los signos de un trauma medular son evidentes pero radiográficamente no se evidencian cambios; en tales ocasiones, es necesario pensar en la tomografía computarizada ya que ofrece una mejor definición de la imagen e inclusive se pueden hacer reconstrucciones tridimensionales; por otra parte, la resonancia magnética puede identificar lesiones a nivel medular aunque la imagen del tejido óseo tiene una pobre definición. La radiografía o tomografía contrastada generalmente carece de valor diagnóstico y brinda poca información con respecto a las demás ayudas anteriormente mencionadas (Jeffery, 2010). En los dos casos que se reportan en este artículo fue suficiente la radiografía para el diagnóstico, es importante reconocer que no es fácil el acceso en varias ciudades de Colombia a imágenes avanzadas como la resonancia o la tomografía.

El objetivo primordial del tratamiento es promover el ambiente para que el daño medular sea el menor posible y la recuperación sea óptima; para lograr esto, generalmente se requiere de un tratamiento quirúrgico acompañad de reposo y quietud anterior y posteriormente a la cirugía. Si bien la recomendación es realizar la descompresión y estabilización de la fractura y/o luxación existe evidencia que en ocasiones habrán pacientes que sin el procedimiento quirúrgico se recuperen, sobre todo en aquellos cuya lesión es leve (Bagley, 2000); sin embargo, el poder predecir si el paciente se recuperará o no sin el tratamiento quirúrgico genera una incertidumbre que el autor de este artículo recomienda evitar y sugiere el tratamiento quirúrgico, más aún que no se encuentra literatura reciente en la que se compare los porcentajes y grados de recuperación de pacientes operados frente a aquellos que no se les realizó cirugía.

Un criterio que se debe tener en cuenta para tomar la decisión de operar o no, es un esquema utilizado en medicina humana y que se adoptó en medicina veterinaria, donde se ubica la columna vertebral y divide en 3 niveles (Figura 1); si 2 de los 3 niveles se encuentran afectados es prudente realizar cirugía(Denis, 1984; Jeffery, 2010)
 

Descripción de los tres niveles que deben de observarse para tomar una decisión quirúrgica, cuando 2 de ellos están afectados la mejor opción es cirugía. Tomado de Jeffery (2010).

Se ha identificado que una temprana intervención favorece la recuperación del paciente; sin embargo, se debe tener precaución con otros sistemas corporales que pueden estar involucrados y que en conjunto con la anestesia se desencadene un riesgo de muerte en el paciente; debido a esto, existe controversia en decidir operar o no de urgencia (La Rosa, Conti, & Cardali, 2004); por tanto, no hay una regla para el tiempo de operación, la decisión será a partir del criterio médico y la evaluación rigurosa e individual de los pro y contra del momento adecuado para intervenir el paciente según su situación médica y déficits neurológicos presentes.

Dentro de los tratamientos conservadores se han reportado diferentes tipos de coaptación externa (Sharp & Wheeler, 2006); sin embargo, estos pueden generar otras complicaciones como abrasiones en la piel y la inadecuada estabilidad que generará un desmejoramiento progresivo del paciente. Para el uso de vendajes el cuello muestra una mayor facilidad que las otras partes de la columna debido a la forma; pero, cuando la lesión es más cercana al segmento cervicotorácico puede generarse mayor trabajo sobre la zona afectada debido a que el centro del cuello se encontrará inmovilizado, por lo cual estaría contraindicado (Jeffery, 2010); en el paciente con fractura en C2, la lesión se estabilizó quirúrgicamente y adicionalmente se le hizo una coaptación externa que por la ubicación anatómica era viable y no causaría otras alteraciones. En los demás sitios vertebrales se sugiere solo la restricción de movimiento con encierro del animal el cual es solo movilizado para que pueda realizar sus excretas (Jeffery, 2010), es de allí la vital importancia del acompañamiento de la fisioterapia y rehabilitación, pues la restricción del movimiento generará contracturas e hipotrofias musculares.

El tratamiento quirúrgico siendo el más indicado consiste en la reorganización de los fragmentos vertebrales movilizados y la fijación; eventualmente, fragmentos óseos se depositan en el canal medular y se sugiere retirarlos, aunque hay reportes que indican no que esto no es necesario(Leferink, Nijboer, & Zimmerman, 2003; Dai, 2001). El éxito del procedimiento involucra la fijación posterior a la reubicación completa o cercana de los elementos movilizados utilizando implantes ortopédicos. La reubicación completa y precisa es dificultosa pero la médula puede resistir cierto nivel de deformación siempre y cuando no exista movilidad; por tanto, una adecuada fijación puede conllevar a daños neurológicos secundarios. Otro factor importante, es evitar daños iatrogénicos durante la reducción y fijación (Jeffery, 2010), por lo cual es fundamental tener el instrumental adecuado así como una correcta asistencia durante la cirugía.

Existen múltiples técnicas y reporte sobre métodos de fijación(Sharp & Wheeler, 2006; Weh & Kraus, 2007; Pike, Kumar, & Boudrieau, 2012; Marihno, De Biassi, & Arias, 2014), pero no existe un estudio retrospectivo que evalué cuál es la técnica más adecuada; por lo cual el cirujano escogerá la que él considera más apropiada según el sitio anatómico (Jeffery, 2010). En el caso de la fractura del cuerpo de la vértebra C2, el uso de pines para unirlos posteriormente con metacrilato (Imagen 1), ofreció una adecuada fijación tomado y aunque existe reporte de respuestas inflamatorias severas al metacrilato (Sharp & Wheeler, 2006), en este caso no se presentó probablemente por el uso continuo del lavado mientras este se endurecía y por el vendaje ya que este mismo disminuye los espacios muertos y la movilidad de los tejidos disminuyendo la respuesta inflamatoria. En el caso de  la luxación entre T13 y L1 se utilizó la fijación segmentaria ( Imagen 3) que consiste en la colocación de clavos rodeando las apófisis espinosas y siendo sujetos por cerclajes a las carillas articulares previa realización de laminectomía dorsal.

Para las fracturas cervicales la aproximación más adecuada es la ventral fijando con pines o tornillos y metacrilato la lesión (Jeffery, 2010); el uso de placas se ve limitado a la dificultad para lograr el ingreso a las dos corticales por los tornillos y disminuir el riesgo de la perdida de la fijación; recientemente, el uso de placas bloqueadas en los cuales los tornillos requieren solo de una cortical, ha permitido el uso de la fijación con placas (Trotter, 2009). Este tipo de placas actualmente no son viables económicamente en Colombia ya que su material es en titanio encareciendo marcadamente el costo de los materiales por lo cual la técnica más viable de la región es la  fijación con pines o tornillos con metacrilato.

Las luxaciones o fracturas a nivel del segmento toracolumbar son las más comunes y dentro de las técnicas usadas también se encuentra la fijación con pines y metacrilato, pero existe la dificultad de poder realizar un adecuado cierre muscular sobre el implante además de un riesgo mayor a la infección. Las placas en compresión dinámica pueden ser utilizadas pero la colocación es muy dificultosa (Jeffery, 2010), las placas bloqueadas en estos casos también son una excelente opción para la estabilización del segmento toracolumbar (McKee & Downes, 2008). La fijación segmentaria fue la utilizada en este caso y es una técnica viable en Colombia; además, es aceptada por la literatura (Sharp & Wheeler, 2006).

CONCLUSIONES:

El paciente politraumatizado requiere de una valoración inicial estricta para disminuir el riesgo de muerte; sin embargo, la evaluación continua puede poner en evidencia lesiones neurológicas que inicialmente pasaron desapercibidas y que requieren de una intervención quirúrgica que deberá hacerse con prontitud; siempre y cuando otros sistemas como el cardiovascular sean apto para soportar un procedimiento anestésico.

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